*********************************************************************
Formulari Tècnic de Sol·licitud de Nom de Domini sota ".AD"
Servei de Telecomunicacions d'Andorra
a retornar omplert a : dom-internet@andorratelecom.ad
********************************************************************* 
[Sol·licitud de Domini Versió: 1.5]
[Data: 21/05/2009]
*********************************************************************

SECCIO 0 - Tipus de Sol·licitud
0a. Acció a efectuar 
    (A)lta (M)odificació (B)aixa.:

SECCIO 1 - Nom de Domini
1a. Nom del Domini...............:.ad

SECCIO 2 - Sol·licitud d'autorització de l'OMPA
2a. Numero d'expedient de l'OMPA.:
2c. Data de lliurament...........:

SECCIO 3 - Persona de Contacte Tècnic
3a. NIC Handle...................:reservat
3b. Cognoms i Nom................:
3c. Denominació social...........:
3d. Domicili.....................:
3e. Adreça postal................:
3f. Complement d'adreça..........:
3g. Població.....................:
3h. País.........................:
3i. Numero Telèfon...............:
3j. Numero Fax...................:
3k. E-mail.......................:

SECCIO 4 - Servidor de Nom Primari
4a. Nom del Servidor Primari.....:
4b. Direcció IP .................:

SECCIO 5 - Servidor de Nom Secundari
5a. Nom del Servidor Secundari...:
5b. Direcció IP .................:

*********************************************************************

L'informem que d'acord amb el disposat en la Llei qualificada de 
Protecció de Dades Personals LQPD 15/2003, la persona interessada 
accepta que les seves dades personals, així com les que puguin ser 
facilitades en el futur, siguin recollides i tractades al fitxer 
"CLIENTS" titularitat de Andorra Telecom, amb domicili c/ Mossèn Lluís 
Pujol, 8-14 - AD 500 Santa Coloma. Aquestes dades han estat recollides 
per l'entitat amb la finalitat de gestionar i desenvolupar el conjunt 
de les seves relacions comercials, necessàries per a l'execució 
d'aquests propòsits.

La persona interessada podrà exercir els seus drets reconeguts a la 
Llei LQPD 15/2003, 
en particular, el d'accés, rectificació, supressió i oposició, 
mitjançant l'enviament  d'una sol·licitud escrita i degudament firmada 
a la direcció indicada anteriorment  a l'atenció de "Protecció de 
dades" o al correu electrònic protecciodades@andorratelecom.ad  amb la 
referència "Protecció de dades". A més, la sol·licitud haurà 
d'especificar el nom i el cognom de la persona interessada, el seu 
domicili a efectes de notificació, una fotocòpia del document 
acreditatiu d'identitat i la petició que es demana.